Затримка росту плода
Наказ МОЗ України від 02.10.2023 № 1718
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Коди захворювання
Z36.4
Допологове обстеження за допомогою ультразвуку та інших фізичних методів з метою виявлення затримки росту плода
O36.5
Медична допомога матері при недостатньому росту плода
Повний Список Абревіатур
- АП – артерія пуповини
- БФП – біофізичний профіль
- ВДМ – висота дна матки
- ВП – венозна протока
- ВР – відносний ризик
- ДС – довжина стегнової кістки
- ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
- ЗРП – затримка росту плода
- ІМТ – індекс маси тіла
- кКТГ – комп’ютеризована кардіотокографія
- КМП – клінічний маршрут пацієнта
- КТГ – кардіотокографія
- МА – маткова артерія
- МГВ – малий для гестаційного віку
- мс – мілісекунди
- МТ – маса тіла
- НКДШК – нульова кінцева діастолічна швидкість кровотоку
- НСТ – нестресовий тест
- ОГ – окружність голови
- ОЖ – окружність живота
- ПІ – пульсаційний індекс
- ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
- ПМП – передбачувана маса плода
- РКДШК – реверсна кінцева діастолічна швидкість кровотоку
- СМА – середня мозкова артерія
- УЗД – ультразвукове дослідження
- ЦНС – центральна нервова система
- ЦПВ – церебро-плацентарне відношення
- ЧСС – частота серцевих скорочень
- PAPP-A – асоційований з вагітністю протеїн А плазми
- PlGF – плацентарний фактор росту
- STV – короткострокова варіабельність
Що таке затримка росту плода?
Затримка росту плода (ЗРП) визначається як неспроможність плода реалізувати свій потенціал росту внаслідок патологічних факторів. Важливо розрізняти поняття розмірів плода в певний момент часу та росту плода, оскільки останній є динамічним процесом.
Оцінка росту плода вимагає проведення принаймні двох ультразвукових досліджень плода, розділених у часі 2–3 тижнями. Знижена швидкість росту зазвичай визначається як зменшення між послідовними УЗД плода окружності живота або передбачуваної маси плода на більше 50 перцентилів.
Класифікація ЗРП
Рання ЗРП (< 32 тижнів)
ПМП чи ОЖ < 3-го перцентиля або АП з НКДШК/РКДШК, або ПМП чи ОЖ < 10-го перцентиля у поєднанні з патологічними показниками
Пізня ЗРП (≥ 32 тижнів)
ПМП чи ОЖ < 3-го перцентиля або ≥2 з критеріїв: ПМП чи ОЖ < 10-го перцентиля, зменшення перцентилів >2 квартилів, ЦПВ <5-го перцентиля
Організація медичної допомоги
Ведення вагітності із затримкою росту плода здійснюється лікарем акушером-гінекологом в амбулаторних умовах у закладі охорони здоров'я, обраним пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання.
Госпіталізацію для моніторингу стану плода та розродження при ЗРП проводять у спеціалізовані акушерські заклади охорони здоров'я із наявністю умов для надання медичної допомоги новонародженим з малою масою тіла при народженні.
Фактори ризику ЗРП
Материнські фактори
- Старший вік
- Недостатня вага
- Хронічна гіпертензія
- Системний червоний вовчак
- Антифосфоліпідний синдром
Біохімічні маркери
- Низький PlGF у І триместрі
- Низький PAPP-A у І триместрі
- Високий альфа-фетопротеїн у ІІ триместрі
Ультразвукові маркери
- ПІ маткових артерій > 95 перцентиля
- Двобічна дикротична виїмка
- Аномальна морфологія плаценти
Діагностичний процес
Визначення ЗРП ґрунтується на поєднанні перцентильних значень розмірів плода (ПМП та ОЖ) та аномальних результатів допплерометрії кровотоку в артеріях пуповини, маткових і середніх мозкових артеріях.
У випадках підозри на ЗРП проводять обстеження, спрямоване на виявлення етіологічних чинників: конституційно малі для гестаційного віку, плацентарна дисфункція, вроджені вади розвитку, генетичні чи інфекційні захворювання плода.
Рання vs Пізня ЗРП
Рання ЗРП (0,5–1%)
Зазвичай має тяжкий перебіг і частіше асоціюється з патологічними показниками допплерометрії кровотоку в артерії пуповини. Тісно пов'язана з ранньою прееклампсією через судинну материнську мальперфузію плаценти.
Пізня ЗРП (5–10%)
Зустрічається частіше, має більш легкий перебіг, рідше поєднується з прееклампсією. Асоціюється з нормальними показниками допплерометрії в АП, але існує ризик раптової декомпенсації.
Обов'язкові діагностичні заходи
1
Стратифікація ризику
Проведення стратифікації ризику ЗРП під час антенатального візиту в І триместрі за допомогою анамнестичних факторів ризику
2
Інформування про рухи плода
Надання інструкцій щодо нормальних рухів плода та негайного звернення за медичною допомогою при зменшенні рухів після 28 тижнів
3
Вимірювання ВДМ
З 20 тижнів вагітності проведення вимірювання висоти стояння дна матки та занесення даних до гравідограми
4
Спостереження високого ризику
З 24–28 тижнів жінкам з високим ризиком ЗРП проведення ретельного спостереження за ростом плода
Комплексне обстеження при підозрі на ЗРП
Детальний анамнез
Підтвердження терміну вагітності та наявності факторів ризику ЗРП
УЗД плода
Фетометрія, розрахунок ПМП за формулою Hadlock, вимірювання амніотичної рідини
Допплерометрія
Кровотік в артерії пуповини, маткових та середніх мозкових артеріях
Виявлення аномалій
Пошук вроджених вад розвитку та ультразвукових ознак інфекції плода
Генетичні причини ЗРП
Патологія плаценти та ризики повторення
10-25%
Материнська судинна мальперфузія
Рання або пізня ЗРП, прееклампсія, відшарування плаценти
10-50%
Вілліт невідомої етіології
Пізня ЗРП, затримка психомоторного розвитку
70-100%
Хронічний гістіоцитарний інтервіллозит
Повторні викидні, повторна тяжка рання ЗРП
Ведення вагітності при ЗРП
Спостереження вагітних із ЗРП ґрунтується на поєднанні біофізичних параметрів (кардіотокографія, нестресовий тест, біофізичний профіль) і серцево-судинних параметрів (допплерометрія кровотоку) разом із заздалегідь визначеними показаннями та методом розродження.
Моніторинг вагітностей із ЗРП проводиться для запобігання погіршенню стану плода або мертвонародження. Вибір обстежень та час їх проведення залежить від терміну вагітності та тяжкості стану.
Профілактичні заходи
Ацетилсаліцилова кислота
100–150 мг на добу щодня ввечері з 12 до 36 тижнів вагітності при високому ризику прееклампсії
Антенатальні глюкокортикостероїди
Профілактика респіраторного дистрес синдрому з 24+0 до 34 тижнів при ризику передчасних пологів
Магнію сульфат
Нейропротекція плода до 32+0 тижнів при передчасних пологах та/або розриві плідних оболонок
Показання до госпіталізації
Олігогідрамніон
Максимальна вертикальна кишеня < 2 см або індекс амніотичної рідини < 5 см
Нереактивна КТГ
Після 28 тижнів вагітності
Патологічний БФП
Оцінка ≤ 4 балів біофізичного профілю плода після 28 тижнів
Вагінальна кровотеча
Будь-які ознаки кровотечі під час вагітності
Зміни рухів плода
Зменшені або прискорені рухи плода після 28 тижнів
Рівні ризику та моніторинг
Низький ризик
МГВ 3-9 перцентилів - амбулаторний моніторинг
Помірний ризик
Ранні зміни допплерометрії - стаціонарний моніторинг
Високий ризик
НКДШК/РКДШК - інтенсивний моніторинг
Критичний ризик
Патологічна допплерометрія ВП - негайне розродження
Терміни розродження
МГВ неускладнена
Мінімальний термін: 37 тижнів
Оптимальний термін: 39 тижнів
ЗРП <3 перцентиля
Мінімальний термін: 36 тижнів
Оптимальний термін: 38 тижнів
ЗРП з НКДШК
Мінімальний термін: 32 тижні
Оптимальний термін: 34 тижні
ЗРП з РКДШК
Мінімальний термін: 30 тижнів
Оптимальний термін: 32 тижні
Терміни розродження визначаються гестаційним віком, тяжкістю ЗРП, результатами моніторингових досліджень стану плода та материнськими факторами.
Показання до кесаревого розтину
Дистрес плода під час вагітності
Підтверджений інструментальними методами, спонтанні повторні децелерації на КТГ
НКДШК/РКДШК в артерії пуповини
Критичні порушення плацентарного кровотоку
Аномальна STV при кКТГ
Патологічні зміни короткострокової варіабельності
Патологічний БФП
Біофізичний профіль плода з низькими балами
Зміни допплерометрії ВП
При ранній ЗРП з порушеннями венозної протоки
Індукція пологів при ЗРП
За відсутності показань до кесаревого розтину при ЗРП здійснюють індукцію пологів згідно зі стандартами медичної допомоги. Для преіндукції пологів при ЗРП віддається перевага балонному катетеру перед препаратами простагландинів.
Під час пологів при ЗРП проводять постійний фетальний моніторинг для своєчасного виявлення ознак дистресу плода та прийняття рішення про зміну тактики ведення пологів.
Ризики мертвонародження
6.8%
НКДШК
Загальний ризик мертвонародження при нульовій кінцевій діастолічній швидкості
19%
РКДШК
Загальний ризик мертвонародження при реверсній кінцевій діастолічній швидкості
20%
Патологічна ВП
Ризик мертвонародження при патологічній допплерометрії венозної протоки
0-2%
При моніторингу
Ризик при дотриманні чіткого протоколу моніторингу
Алгоритм ведення ЗРП
Комплексний алгоритм скринінгу, діагностики та ведення затримки росту плода включає поетапну оцінку ризиків, проведення необхідних досліджень та вибір оптимальної тактики ведення вагітності.
Алгоритм враховує гестаційний вік, тяжкість ЗРП, результати допплерометрії та інші клінічні фактори для прийняття рішення про терміни та метод розродження.
Індикатори якості медичної допомоги
90%
2023 рік
Бажаний рівень наявності КМП з ЗРП у закладах охорони здоров'я
100%
2024 рік та далі
Цільовий показник запровадження клінічних маршрутів пацієнта
Індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів у регіоні та є основою для аналізу якості надання медичної допомоги пацієнткам.
Скринінг на перинатальні інфекції
Цитомегаловірус
Скринінг згідно з галузевими стандартами медичної допомоги
Токсоплазмоз
Обов'язкове обстеження при підозрі на ЗРП
Краснуха
Визначення імунного статусу та активної інфекції
Генітальний герпес
Діагностика активних форм інфекції
Консультації спеціалістів
Лікар-генетик
При виявленні ознак генетичної патології у плода, ранньої ЗРП або ЗРП у поєднанні з вродженими вадами
Пренатальний консиліум
Для вибору тактики ведення вагітності та пологів при складних випадках
Інші спеціалісти
За показаннями консультації кардіолога, ендокринолога, нефролога
Багатоплідна вагітність та ЗРП
Діагностика ЗРП при багатоплідній вагітності враховує невідповідність (дискордантність) передбачуваної маси плодів, особливо у випадках монохоріальної плацентації.
При багатоплідній вагітності з ЗРП особлива увага приділяється моніторингу кровотоку в артеріях пуповини кожного плода та оцінці ризику фето-фетального трансфузійного синдрому.
Постнатальний догляд
Короткострокові ризики
Дихальні розлади, внутрішньошлуночкові крововиливи, некротизуючий ентероколіт, метаболічні розлади
Довгострокові ускладення
Порушення психомоторного розвитку, неінфекційні захворювання, метаболічний синдром
Спеціалізований догляд
Новонароджені з ЗРП вимагають більш ретельного постнатального спостереження та мультидисциплінарного підходу
Патолого-анатомічне дослідження
Патолого-анатомічне дослідження посліду здійснюють для визначення патології плаценти та оцінки ризику повторення ЗРП при наступній вагітності. Дослідження дозволяє виявити специфічні типи плацентарної патології та прогнозувати ризики.
Результати патолого-анатомічного дослідження є важливими для планування наступної вагітності та вибору профілактичних заходів для зменшення ризику повторення ЗРП.
Скринінг на антифосфоліпідні антитіла
Показання до скринінгу
Жінки з тромбоемболією, невиношуванням вагітності, тяжкою ЗРП в анамнезі
Анамнестичні дані
Рання тяжка прееклампсія, материнська судинна мальперфузія плаценти
Лабораторна діагностика
Визначення антикардіоліпінових антитіл, антитіл до β2-глікопротеїну
Амніоцентез при ранній ЗРП
У випадках ранньої тяжкої ЗРП, за наявності ультразвукових знахідок, пов'язаних з генетичною етіологією, вагітним проводять амніоцентез для каріотипування та мікроматричного аналізу.
Процедура дозволяє виявити хромосомні аберації та генетичні синдроми, що можуть бути причиною затримки росту плода, та надати точний прогноз для подальшого ведення вагітності.
Рекомендації щодо способу життя
Припинення куріння
Наполегливі рекомендації щодо повного припинення куріння під час вагітності
Виключення алкоголю
Повна відмова від вживання алкогольних напоїв протягом вагітності
Збалансоване харчування
Рекомендації щодо цільового діапазону збільшення ваги залежно від ІМТ